پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
تاریخ سند: 28 مهر 1354
پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
متن سند:
شماره: 2801 تاریخ:28 /7 /1354پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
این پرسشنامه باید در دو نسخه وسیله شخص متقاضی با حضور متصدی صدور پروانه حمل اسلحه تنظیم و امضاء شود و خروج آن از اداره ممنوع بوده و پس از تکمیل دارای طبقه‌بندی (خیلی محرمانه) خواهد بود (در صورتی‌که متقاضی بی‌سواد باشد اظهارات او را شخصی که مورد اعتماد وی باشد یا متصدی صدور پروانه خواهد نوشت).
تذکر: چنانچه متقاضی پاسخ سوالات مندرجه در پرسشنامه را برخلاف حقیقت بنویسد پروانه صادره لغو و سلاح مربوطه نیز ضبط و تحت تعقیب قانونی قرار خواهد گرفت.
1) مشخصات متقاضی به موجب شناسنامه:
نام: عطاءاله نام خانوادگی: خسروانی نام پدر: محمدهاشم نام مادر: مرحمت شماره شناسنامه: 17564 محل صدور: تهران 3 تاریخ تولد: 1298 محل تولد: تهران تابعیت فعلی: ایرانی تابعیت قبلی: ........ در صورتی‌که نام خانوادگی دیگری داشته و تغییر داده‌اید نام قبلی را با ذکر علت تغییر بیان کنید: ............................................
در صورتی‌که در منزل یا محل اقامت به نام مخصوصی شهرت دارید ذکر نمایید:
2) شغل فعلی: رئیس هیئت عالی بازرسی شرکت ملی نفت ایران
3) مشاغلی که از ده سال قبل تاکنون داشته‌اید با ذکر آدرس محل کار بطور مشروح و روشن ذکر کنید: (شهر- خیابان- کوچه- پلاک)
الف- وزیر کار و امور اجتماعی- وزیر کشور- دبیرکل حزب ایران نوین و رئیس دفتر سیاسی
ب- رئیس هیئت عالی بازرسی شرکت نفت ایران
ج- ..............................................................
د- ..............................................................
ﻫ - ............................................................
4) محل سکونت فعلی: الهیه- خیابان فرشته- خیابان چناران- خیابان کامران - شماره 17 و 19 در این مکان سکونت داشته‌ام.
نشانی محل‌های سکونت قبلی خود را از ده سال قبل تا به حال بطور مشروح و روشن ذکر کنید:
الف- از تاریخ ............ تا ........... شهر ........... بخش ............ خیابان ............. کوچه و پلاک ............
ب- از تاریخ ............ تا ........... شهر ........... بخش ............ خیابان ............. کوچه و پلاک ............
ج- از تاریخ ............ تا ........... شهر ........... بخش ............ خیابان ............. کوچه و پلاک ............
د- از تاریخ ............ تا ........... شهر ........... بخش ............ خیابان ............. کوچه و پلاک ............
ﻫ - از تاریخ ............ تا ........... شهر ........... بخش ............ خیابان ............. کوچه و پلاک ............
5) میزان تحصیلات با ذکر نام و نشانی و مدارس و دانشکده‌ها:
الف- دبیرستان ثروت سن لویی- البرز دانشکده ادبیات دانشسرای عالی دانشکده حقوق تهران
ب- در فرانسه حقوق لیسانس
ج- .............................................
د- ..............................................
ﻫ - ............................................
6) چنانچه در حزب- جمعیت- اتحادیه سندیکا- کانون- کلوپ- باشگاه و انجمن‌های فرهنگی و محلی و غیره اعم از سیاسی و غیرسیاسی عضویت داشته و دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت بطور وضوح ذکر نمایید:
جمعیت آزادی در حدود سالهای 37 و 38 از موسس حزب ایران نوین و دبیرکل آن- ایجادکننده خانه کارگر و رئیس تشکیلات کارگری در حزب ایران نوین و ریاست آن- فعلاً عضو رستاخیز ملت ایران و کلوپ ایران و فرانسه و باشگاه شاهنشاه
7) چنانچه تا به حال تحت تعقیب سیاسی و جزایی واقع شده و محکومیت یافته یا پرونده شما تحت بررسی است بطور وضوح شرح دهید: منفی است.
8) چنانچه تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضایی کشوری و لشگری به هر عنوان (حتی نزاع) احضار یا جلب شده و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه به عمل آمده بطور وضوح ذکر نمایید: منفی است.
9) نوع و کالیبر اسلحه مورد تقاضا:
- تفنگ خفیف کالیبر 22
- تفنگ دولول کالیبر 12
- اسلحه کمری کالیبر 35 /6
10) منظور از تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه: حفاظت شخصی و شکار- تعویض پروانه
این پرسشنامه در تاریخ 24 /7 /1354 به وسیله اینجانب تنظیم شد.
محل امضاء
عطاءاله خسروانی 43068 صدور تعویض پروانه حمل اسلحه جهت نامبرده بالا از نظر این بخش بلامانع است لذا جهت اظهارنظر نهایی به استحضار بخش 346 برسد- رئیس بخش 342- 12 /8 /54
21 /8 /54
505 نهم
342 به استحضار بخش برسد- 18 /8 /54